Formulir Pengajuan Keberatan Atas Informasi

Silakan isi formulir di bawah ini dengan data yang benar dan lengkap.

Informasi Pengajuan Keberatan

Nomor Pendaftaran akan dibuat secara otomatis oleh sistem setelah Anda mengirim formulir.

Tujuan Penggunaan Informasi *

Nama Pemohon *

Pekerjaan *

Alamat sesuai KTP *

Alamat e-Mail *

Nomor HP/Whatsapp *

Nama Kuasa Pemohon

No. Telp./e-Mail Kuasa Pemohon

Alamat Kuasa Pemohon

Posisi Kasus *

Alasan Keberatan (Boleh pilih lebih dari satu) *

Permohonan informasi ditolak

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi berkala tidak disediakan

Tanda Tangan Pemohon/Kuasa *

Verifikasi Keamanan *